食道癌手术后复发

食道癌手术后复发 [标签:url] [标签:科室] 摘要：食道癌手术后复发是食道癌患者在手术治疗后出现的最糟糕的现象之一，食道癌术后复发是什么原因，食道癌术后复发有什么症状，食道癌术后复发该怎么办？ 一、食道癌术后复发的概述 食道癌的治疗困难，预后不佳，其死亡率也很高，对于这种情况的发生一个很重要的原因就是术后复发或转移，一般认为病程较晚，大多采用保守姑息治疗。如果食道癌手术后有有效的方式能够预防复发的可能和对早期复发进行监控和诊断，也能大大的提高食道癌术后复发的治 果，为患者长期存活赢得可能。 二、食道癌术后复发的原因 其实造成食道癌术后复发和再发的因素较复杂，大致可从以下几个方面考虑： 1、残留食管内有多原发癌灶，癌旁病变，或者残留食管及切缘，胸胃术后再发癌。曾报告行颈部吻合的120例胸中段食道癌，发现癌旁原位癌5例，其中1例广泛原位癌长达7．5cm，另有与主癌不相连续的多源性癌灶7个，1例病灶多达4个，病变范围长达12cm。术中发现有4例癌灶位于食管胸上段至颈段，而术前X线食管钡餐片与食管镜检均未发现。因此残留食管切缘即使干净，不能排除其他部位还有癌灶，因为食管上皮增生、间变和上皮内癌，可以连续或间断的分布于整个食管粘膜，充分说明患过食道癌的食管极易再发癌。 2、可能与第一次手术切除缘不够或切除范围不够造成残留。曾有学者做出相关报告204例早期食道癌和贲门癌切除治疗后10～26年随访结果表明，40例食管胃颈部吻合者无一例复发，复发的26例占总死亡的近三分之一(29．5％)，均是行食管部分切除，食管胃胸内吻合术，其中4例术后标本证明食管切缘残留癌者于5年以内死亡。分析719例食道癌切除标本发现一端或两端癌组织阳性者共103例，占14．3％，这些切缘癌是 复发的基础。 造成切缘癌残留，除了与病变部位、长度有关外，还与手术者主观因素及选择的操作方法有关。对累及食管的贲门癌病例，采用进腹手术操作，往往由于切口的限制对食管游离、切除不够，在上切缘造成残留。贲门癌延及胃小弯或胃体超过二分之一时，本应作全胃切除术，有些术者勉强行部分胃切除造成下切缘残留。对病变部位较高的胸中段癌行主动脉弓上食管胃吻合，或者虽作颈部吻合，切除食管不够，术后吻合口仍在胸内。对食管中段癌，一般不主张采用非开胸内翻拔脱术，术中 切除不彻底残留于食管床造成术后复发等。 由上述可以看出，贲门癌的复发率或转移率是很高的，要避免这些因素，需要医护人员或是家属做好术后的护理工作，尤其是饮食方面，要着实为患者考虑，以减少术后复发的可能性。 三、食道癌术后复发症状 食道癌术后复发症状主要有出血，癌细胞损害，穿孔三大方面，出现食道癌术后复发症状时，不可慌张要合理采取措施。 食道癌术后复发症状主要有： 1、呕血、便血：由于 溃破而引起。 2、因癌转移所引起： （1）侵犯臂丛神经，引起臂酸、疼痛、感觉异常； （2）压迫上腔静脉，引起上腔静脉压迫综合症； （3）如癌细胞侵犯喉返神经造成声带麻痹和声音嘶哑； （4） 压迫和侵犯气管、支气管引起的气急和刺激性干咳； （5）侵犯膈神经，引起膈肌麻痹；侵犯迷走神经，使心率加速； （6）肝、肺、脑等重要脏器癌转移，可引起黄疸、腹水、肝功能衰竭、呼吸困难、昏迷等并发症。 3、食管穿孔： 晚期食管癌，尤其是溃疡型食管癌，因 局部侵蚀和严重溃烂而引起穿孔。因穿孔部位和邻近器官不同而出现不同的症状。 （1）穿入肺引起肺脓疡，出现高热、咳嗽、咯脓痰等； （2）穿通主动脉，引起食管主动脉瘘，可引起大出血而导致死亡； （3）穿入纵膈可引起纵膈炎，发生胸闷、胸痛、咳嗽、发热、心率加快和白细胞升高等； （4）穿通气管引起食管气管瘘，出现进饮食时呛咳解剖学，尤其在进流质饮食时症状明显； 四、食道癌术后复发的CT诊断 CT检查是诊断食道癌术后早期复发的有效方法，也是最常用的一种方法，吻合口复发的CT表现为：吻合口区管壁不规则增厚，并形成软组织肿块影，软组织肿块与胸、胃壁及残段食管关系密切，界限不清，病变向残段食管及胸胃内扩展。胸、胃复发CT检查表现为纵隔内胸、胃旁软组织结节或肿块，随时间推移，肿块浸润胸胃壁，使胸、胃壁不规则增厚，胃腔变窄；突入胸、胃内形成软组织肿块。此类复发的CT表现多随时间的推移相继出现。 1、吻合口复发 切缘残存癌细胞者占吻合口复发的71．4%，所占比例较高。通过查阅病例，发现切缘距癌肿越近，切缘残存癌细胞的比例越大，复发率越高；若切除长度不足可导致局部复发，复发常在吻合口处；同时，由于食道癌细胞可通过固有膜或粘膜下层淋巴管浸润、播散，此种播散呈现出跳跃式；因此切缘癌细胞呈阴性者，也有复发的可能。复发时表现为吻合口壁不规则增厚，并形成不规则软组织肿块影，软组织肿块与残段食管及胸胃壁关系密切。因此，食管全长切除是预防食道癌术后吻合口复发的较好办法，也符合 彻底切除的原则。 2、胸胃复发 CT检查能够较早地发现纵隔内结节或肿块；在复发早期，肿块较小，对胸胃壁未形成外压或压迹较小时，X线钡餐造影不易发现，这时CT检查就表现出分辨率高，能够早期发现病变的优点。由于手术时，迷走神经离断，胸胃张力低，易产生外压改变；随着肿块生长，即可压迫、侵犯胸胃壁。此类外压有别于纵隔其他器官对胸胃的外压。纵隔其他器官对胃的外压，边界清晰、光整；不侵犯胃壁，不随时间的推移而改变；并有其解剖基础。 食道癌术后复发对胸胃的压迹随时间的推移、肿块的生长，向胸胃内突破，使胸胃壁不规则增厚，胃腔狭小，并形成软组织肿块影，肿块与胃壁界限不清。食道癌细胞为何对胃粘膜有如此“亲和力”，此机制尚不清楚；此种改变是否为食道癌术后复发的特征性改变，有待进一步研究，对于纵隔内、胸胃旁的异常结节或肿块应反复 观察，必要时可结合X线钡餐造影或进行内镜检查。 五、食道癌术后复发的治疗 由于食道癌淋巴结的转移也呈现出跳跃式，因此除原位复发外，其他部位也有复发的可能。手术时对区域淋巴结的清扫，也是减少食道癌术后复发的有效办法。由于食管无浆膜层， 累及食管全层后，常直接浸润周围组织；手术中部分周围组织未被彻底清除，残存癌细胞逐步生长，形成肿块，从而产生一系列的CT表现。 食管癌手术后局部复发和淋巴结转移发生率在19．8%～44．9%，术后放疗可明显降低放疗部位淋巴结转移率和吻合口复发率。食管癌术后局部的复发和/或淋巴结转移病灶压迫喉返神经可引起声音嘶哑，压迫气管、支气管或侵犯气管壁可致呼吸道狭窄而引起咳嗽、气急，吻合口复发病灶或肿大淋巴结的压迫可引起吞咽困难，放射治疗可以缓解症状，提高生存期。Kenji等报道食管癌术后局部复发放射治疗后的1、2、3年生存率分别是33%、15%、12%。李德锐等和章耀鸿等的报道分别为43．4%、18．2%、7．4%和51．1%、26．7%、11．1%，我们的研究结果是48．1%、25．4%和14．0%，和他们的报道相似。由此可以推断，放射治疗近期效果肯定，但远期生存率低。 对于食管癌术后局部复发和淋巴结转移放疗与化疗的综合治疗，目前意见不一，从理论上讲，化疗结合放疗可以提高局部病灶的控制率，降低远处转移率，从而延长患者生存时间。Raoul等认为单一使用放疗或化疗的效果差，放疗加化疗可显著延长生存期，改善生活质量。何健等报道食管癌术后纵隔和锁骨上淋巴结转移采用单一放疗的患者，其1、2、3年生存率分别为45．2%、15．1%和3．8%，而放疗后加化疗的患者1、2、3年生存率分别为85．7%、40．4%和17．6%，生存率得到明显提高。我们的研究结果显示，单纯放疗的中位生存时间为10个月，1、2、3年生存率分别是40．0%、16．6%、4．2%，而放疗加化疗的中位生存时间延长至15个月，其1、2、3年生存率分别为59．1%、36．4%和26．5%。 食道癌术后复发已经发生后，我们不能逃避，要采取积极的治疗，今天本文对食道癌术后复发做一个简介，希望可以帮助患者提高食道癌术后复发知识，避免食道癌术后复发发生。 （实习编辑：陈丽珊）