战胜肝癌仍然任重道远

战胜肝癌仍然任重道远 [标签:url] [标签:科室] 摘要：在原发性肝癌中，有90%是肝细胞癌，5%为胆管细胞癌，剩下的5%是这两者并存的混合细胞癌。我们平时所说的肝癌一般是其中占最大的比例的肝细胞癌，它和乙肝病毒、丙肝病毒的感染有着密切的关系。 我国是肝癌大国，发病率遥遥领先，多方面的统计数据显示全世界一半以上的肝癌患者都在我国，并且至今发病率仍没有呈现明显下降的趋势。由于恶性程度高，早期无特异症状，同时又缺乏有效的治疗药物，肝癌死亡率与发病率之比高达0.96，居所有癌症之首，故号称“癌中之王”。经过数十年的努力，肝癌的临床研究取得很大进展，在有经验的医疗机构，肝癌根治性治疗后5年生存率达40%左右。但肝癌总体预后差的现状仍未改变。 肝癌的发病——乙肝、丙肝是“元凶” 在原发性肝癌中，有90%是肝细胞癌，5%为胆管细胞癌，剩下的5%是这两者并存的混合细胞癌。我们平时所说的肝癌一般是其中占最大的比例的肝细胞癌，它和乙肝病毒、丙肝病毒的感染有着密切的关系。我国肝癌的主要因素有乙肝感染、食物中的黄曲霉毒素污染及饮水污染等，其它还有吸烟、饮酒、遗传因素等。我国之所以是“肝癌大国”，一个很重要的原因就是感染乙肝病毒的人群超过10%，并且近年来丙型肝炎病毒的感染也呈上升趋势，患上两种肝炎人群如不及时采取干预措施，极有可能转化为肝硬化，甚至肝癌。亚洲（日本以外国家）和非洲肝癌的发病大多与乙肝有关，日本与欧洲的肝癌大多由丙肝导致。 除了乙肝、丙肝病毒感染外，水质、食物的污染也是导致肝癌发生的重要诱导因素，我国的肝癌高发区一般都位于东南部沿海，由于气候潮湿，居民较容易食用到含黄曲霉毒素的霉变食物，水源中的藻类污染也是一些地区肝癌高发的一个原因。对此发病原因我们也早已有了深刻地认识，我国在上世纪70年代就提出了肝癌预防的“七字方针”：改水、防霉、防肝炎。迄今仍发挥重要作用。 乙肝疫苗接种预防肝炎是预防肝癌最有效手段。已证实乙肝疫苗可降低肝癌的发生率，使肝癌成为第一个可用疫苗预防的 。最成功的例子是我国台湾地区，多年前开始对民众进行乙肝疫苗的注射，乙肝感染有15%降低到1%，肝癌发病率也降低了60%。这一结果发表在新英格兰医学杂志。我国由于推行乙肝疫苗的接种较晚，这一举措带来的益处还仅仅体现在肝癌不再“年轻化”，未显示出整体发病率的降低。假以时日，乙肝疫苗的广泛接种能显著改善我国“肝癌大国”的现状。 另外，我们也可生活方式上入手，做好肝癌的一级预防工作，戒烟戒酒，不吃霉变的食物，不饮用被污染的水源。我们在临床诊治过程中发现，大量饮酒不仅容易诱发肝癌，同时使肝癌的预后效果显著降低。 肝癌的诊断——早期发现和准确诊断是关键 如同我们前面所说，肝癌之所以为“癌中之王”，一个重要的原因是早期无特异性症状，难以早期诊断。一旦出现疼痛、腹部摸到肿块等症状，已到了疾病的中晚期，失去了最佳的治疗机会。 但近年来我们在此做了很多工作，并且把肝癌列为一项“有条件早期发现”的 。肝癌的诊断已由20世纪30年代的“死后诊断”，发展为60年代的“临床诊断”和70年代的“亚临床期诊断”。诊断概念已由依靠症状、体征、酶学、核素扫描的联合分析变为对AFP与医学影像学的联合分析。这些进步与不同时期新的诊断方法问世紧密相连。首先，肝癌有明确的高危人群：乙肝、丙肝感染患者，凡这类人到35岁以上，我们都会呼吁他们定期到医院检查，密切随访，一旦发现“蛛丝马迹”，立即进行干预和治疗；其次，在我国，很多用人单位每年都会组织体检，我们临床中发现的早期肝癌患者，有一半都是从体检筛查中发现的，这个比例相对其他国家较高。 甲胎蛋白（AFP）的发现可以说是肝癌诊断史的一个里程碑，将肝癌由出现症状后的“临床诊断”带入无症状的“亚临床肝癌早期诊断”阶段，实现肝癌诊断的第１个飞跃，带来肝癌治疗后生存率的革命性提高。AFP至今为止仍然是最重要的肝癌早期诊断技术。在病毒性肝炎基础上，如果发现AFP升高，特别是大于400？μg/L时，应该高度怀疑肝癌可能。但由于AFP的敏感性只有60%左右，很多肝癌患者的AFP指标并不会升高，所以还要结合其他诊断手段，才能作出准确的判断。目前，其他一些肝癌 标志物也呼之欲出，希望将来能应用于临床，与AFP“并肩作战”，共同诊断肝癌。 80年代医学影像学的进步促成了肝癌诊断的第２个飞跃。由于电子计算机与超声波、X线、磁共振、核素等的结合，导致医学影像学的突飞猛进。目前医学影像学检查敏感度明显提高，1？cm的小肝癌已不难检出，肝癌的医学影像学检查除有定位进展外，还有一定的定性价值，并有助指导手术，同时对 治疗以及预后判断都有一定的指导意义。PET、功能MRI等分子显像技术的发展，将进一步提升影像学检查在肝癌诊断与治疗中的地位。 随着对 生物学研究、特别是人类基因组学和分子生物学研究的进步，分子诊断、分子分型和分子预测将成为肝癌诊断的第３次飞跃。 肝癌的治疗——外科为主的多学科综合 与其他恶性 一样，针对肝癌的治疗也是多学科的综合治疗，主要有手术、局部消融治疗、介入治疗、放疗、化疗、生物治疗及靶向治疗等。 肝癌的手术包括 切除和肝脏移植；上世纪30年代，人们对肝癌知之甚少，几乎都要等到患者死亡之后才知道此病的存在，到了五六十年代，我们称为“大肝癌切除”时期，即发现的时候 已到了中晚期，我们通过手术可挽救一些患者的生命，但也有很多患者都没能走下手术台，因为在切除 的同时忽视了患者肝脏本身的问题，术中死亡率很高。到了70年代，我们称为“小肝癌切除”期，可以在肿块较小的时候发现，并进行切除和局部清扫，经过手术的患者，5年生存率达到50%以上，这是一个质的飞跃，主要得益于AFP的发现和深入高发现场的研究。80年代以后，我们对于治疗后复发的患者可进行再切除，患者的5年生存率又提高了10%～15%，同时我们也通过其他治疗手段把“大肝癌”变为“小肝癌”，再进行手术切除，5年生存率和小肝癌患者相差无几。 经过大半个世纪的发展，我们可以看到肝癌的切除术在往４个方面发展：①手术更安全，手术死亡率已经降到5%以下；②手术切除更彻底，精确的影像学诊断手段，帮助制定手术切除的范围、方案、路径，结合精确的外科技术，使手术更加精确、彻底，患者获得根治的可能性更高；③对于合并静脉和胆管癌栓的进展期肝癌，我们同样可运用外科去积极治疗，对于一部分无法立即手术的患者，我们也会运用其他的治疗先对 进行“降期”，再施行手术；④肝癌治疗不再局限于外科治疗，而是多种治疗方式共同使用，也就是多学科综合治疗。 肝移植：对于那些合并严重肝硬化、肝功能失代偿的小肝癌患者，肝移植手术是公认的最佳治疗方式。我们在考虑肝移植手术前，要细致评估患者各项适应证，在术前除了告知患者这项手术可以带来的益处，也要说明移植后可能带来的问题。 局部消融治疗是仅次于手术的第二选择，包括经皮无水酒精注射、冷冻疗法、微波固化疗法、射频消融、微波疗法等；其优点是创伤小，适用于不能耐受或不愿意手术的小肝癌患者。但相比切除性手术治疗，接受该治疗手段患者的５年生存率并未进一步提高，且局部复发率相对较高。它可作为外科治疗的辅助和补充手段，进一步提高治 果。 除上述方法以外，其他的治疗手段也不容小觑。介入治疗是通过导管将药物注入肝脏，直接栓塞 的供养血管，成为不能手术切除的肝癌患者的一种主要治疗方法，可延长一部分患者的生存期；放疗可与介入治疗等联合运用，对于肝外淋巴结转移等有较好效果；靶向治疗是近年来 治疗方面进展比较迅速的一个领域，索拉非尼是治疗肝癌最主要的靶向药物，一定程度上延长了患者的生存期，提高了他们的生活质量；中医治疗是我国治疗 的特色，对于提高肝癌患者的自身免疫力，改善治疗中的不良反应也颇具意义。 肝癌，仍是尚未攻克的“堡垒” 肝癌之所以难治，归根结底有以下３个原因：①同样是肝癌患者， 却大不相同，需运用不同的手段去治疗；②我们暂时还没有更有效的药物针对肝癌；③肝癌的复发率很高，增加了治疗的难度。 转移复发研究已成为肝癌研究的热点，在肝癌转移复发的预测、早期发现、预防和治疗等方面已做了许多努力，并取得一定进展。肝癌的复发一般由两个因素造成：一个是癌细胞本身会“跑”的特性，“跑”到其他地方去，待时机成熟就长出新的 （ 的转移）；二是 原发处的“土壤问题”（慢性肝病肝硬化的基础，新发 ），我们根治了前一个 ，但这片土地上又能生出一个新的 。近期复发一般与前者有关，远期复发与后者相关。所以肝癌患者即便得到了临床治愈，还要按医嘱定时随访，不可掉以轻心。 面对复发的患者，只要能早期发现，同样可以运用手术切除等方法进行治疗，5年生存率达到了60%，我们目前研究的重点是如何“预测和预防”患者的术后复发。经过一系列研究发现，用于抗肝炎病毒的干扰素可在一定程度上降低患者的早期复发率，在临床实验中发现，此种方式对于miR-26a低表达者更为适用。同样，我们也致力于通过分子生物学的检测，对每位患者的预后情况进行预测和评估，对于一些容易复发的患者提早进行干预，延长他们的生存期。应对肝癌的复发，我们任重而道远。 还有一点至关重要：肝癌的治疗不仅针对“ ”，还牵涉到肝脏基础病变，这两者需要协同考虑。攻克 的同时应随时关注患者的肝脏情况，因人而异、有的放矢，才是对患者最佳的治疗。 可以看到，21世纪生物学和分子生物学将在肝癌研究和防治方面发挥更加重要的作用。在诊断方面，分子诊断与分期正进入临床，可根据分子指标判断肝癌外科治疗的指征和手术预后。在治疗方面，微创外科的概念将被广为接受。随着个体化医学的进步，利用分子标记物可预测疾病的过程和 ，以及个体药物代谢的状况等。预期不久的将来，将会出现更多新颖的治疗方法。如何应对转移复发是进一步延长患者术后生存的重要课题。探索有我国特色的肝癌防治之路是我们需要更加努力的方向。