鼻咽癌淋巴结转移的规律以及在精确放疗中的应用

鼻咽癌淋巴结转移的规律以及在精确放疗中的应用 [标签:url] [标签:科室] 摘要：鼻咽癌是东南亚、我国南方、东南沿海地区发病率最高的头颈部恶性 。放射治疗是鼻咽癌的主要治疗手段。 基于CT的淋巴结转移规律 作者研究了259例初治的鼻咽癌患者，给予CT增强扫描，扫描范围是前床突上1cm至胸锁关节水平，发现218例患者存在淋巴结转移。按照2003版RTOG分区标准来评价，仔细分析发现淋巴结不经过Ⅱ区直接转移到Ⅲ区或者Ⅳ区的比例仅为2.3%，各区淋巴结转移跟鼻咽 的T分期没有相关性。初步规律是：①鼻咽癌淋巴结转移率很高，Ⅱa、Ⅱb区和咽后区最容易发生转移；②淋巴结转移基本遵循由上到下、从近到远发展的规律，很少发生跳跃性转移；③鼻咽癌T分期和各区淋巴结的转移比例之间没有明显相关性。这是国内首次报道基于CT影像学的大样本的鼻咽癌颈部淋巴结转移规律。而且运用这部分数据再次分析了RTOG分区以及1999年影像学分区的局限性，发现RTOG分区规定Ⅱ区淋巴结上界是第一颈椎横突以下水平不充分，应该从颅底以下开始；而1999年影像学分区对咽后淋巴结区域的定义不够充分，咽后区域应该从颅底到舌骨上缘。 基于MRI的淋巴结转移规律 由于MRI已经成为鼻咽癌首选的影像学检查，作者及团队系统研究了618例初治鼻咽癌患者，常规接受鼻咽和颈部的MRI扫描，按照2003版RTOG分区来评价。总结淋巴结的转移规律如下：①鼻咽癌淋巴结转移率高，最常见部位是咽后区、Ⅱa、Ⅱb区；②咽后区淋巴结转移主要位于外侧组，中央组咽后淋巴结转移极其罕见；③外侧组咽后淋巴结的位置从第一颈椎到舌骨水平逐渐减少；④Ⅱa、Ⅱb区淋巴结转移与鼻咽原发 侵犯部位没有相关性；与临床分期没有相关性；⑤Ⅱ区淋巴结的上界应该从第一颈椎上缘开始，而不是RTOG分区所规定的从第一颈椎横突以下开始；⑥鼻咽癌淋巴结转移总体上按照从上到下，从近到远逐渐发展的规律，很少跳跃性转移。 为了与解剖学上淋巴结的位置相对应，RTOG于2013年更新了分区，作者再次分析3100例初治鼻咽癌淋巴结转移规律，以环甲膜水平为界把颈部分为上、下颈，若上颈没有淋巴结转移，那么直接跳跃转移到下颈的只有6例。这为临床N0期鼻咽癌实行选择性淋巴结照射提供了依据。更加详细地分析了咽后、茎突后间隙、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、腮腺区的淋巴结转移规律，对于淋巴结靶区的勾画具有重要的指导意义。以往公认咽后淋巴结分为外侧组和中央组，咽后淋巴结是鼻咽癌放射治疗必须包括的照射范围，故多数单位把外侧组和中央组咽后淋巴结都包含在照射区域内，导致咽上缩肌和咽中缩肌受到高剂量的照射，该区域黏膜炎的发生率较高，吞咽疼痛明显，严重影响患者的营养摄入，导致体重下降，放疗的摆位误差增大，影响放 果。而基于这一发现，作者认为中央组咽后淋巴结区域可以不必常规包含在照射范围内，这样便可能减少咽上缩肌和咽中缩肌的照射容积和照射剂量，使黏膜炎和吞咽疼痛的严重程度下降。 基于临床治疗经验的淋巴结转移规律 国内外对于N0期鼻咽癌颈部照射的范围存在争议，复旦大学附属 医院多年来一直坚持只对上颈部预防照射。作者回顾性分析97例CT表现为N0的鼻咽癌患者，实行单纯放疗，采用超分割技术，上颈部预防照射的剂量是50~56Gy/25~28Fx，中位随访7.8年，只有5例患者颈部复发，其中4例位于Ⅱ区照射范围内，1例位于Ⅰa内，没有患者在照射野之外的Ⅳ区和Ⅴb失败，说明N0患者仅上颈部预防照射可行。回顾性分析410例N0期鼻咽癌患者单纯上颈部预防照射的结果，4例患者Ⅱ区照射范围内复发，仅1例患者在照射区域之外复发，照射野外复发的比例仅占0.2%，进一步说明N0的鼻咽癌仅Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区选择性照射是可行的，上述的临床治疗结果进一步说明鼻咽癌淋巴结转移遵循由上到下的发展规律，跳跃性转移罕见。 淋巴结转移规律在鼻咽癌IMRT颈部CTV的勾画应用 复旦大学附属 医院推荐的初治鼻咽癌颈部CTV的勾画原则如下：①对于N0和N1a期，颈部CTV范围为双侧Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅴa、Ⅶa,b，即双侧下颈部都不作为CTV；②对于N1期，淋巴结（+）侧的颈部高危CTV范围为Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅴa、Ⅶa,b；低危CTV范围为Ⅳa,b、Ⅴb,c，淋巴结（-）侧的颈部CTV范围为Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅴa、Ⅶa,b，即淋巴结阴性侧的下颈部不作为CTV；③对于N2期，颈部CTV范围为双侧Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ、Ⅳa,b、Ⅴa,b,c、Ⅶa,b；④对于Ⅰb区采取选择性照射，照射的指征满足下列条件之一就可：Ⅰb区本身存在淋巴结转移；鼻咽原发 侵犯口咽；鼻腔侵犯超过后1/3；Ⅱa、Ⅱb广泛淋巴结转移、融合；Ⅱa淋巴结直径≥3cm。除此之外，还规定仅对于中央组咽后淋巴结存在转移的病例实行中央组咽后淋巴结照射，否则从第二颈椎1/2水平以下均不照射中央组咽后淋巴结区域，这样便减少了咽上缩肌和咽中缩肌的受照射剂量（见图），口咽部位黏膜炎严重程度下降，吞咽疼痛的严重程度随之下降，提高了患者放射治疗的耐受性。对于Ⅵ区、Ⅷ区、Ⅸ区和Ⅹ区等非常见的转移区域，除非已经发生转移，否则一律不照射。